近日，据南国早报报导，某医院患者刘先生在做手术时原本是碣石位（站立床上），在手术展开到一定阶段后，须要从腰背部展开放血。医务人员将刘先生刷了个身，改回仰卧位，体位再次发生转变。而当时，医务人员没换方位，把刘先生腰部的左侧当作了右侧。

由于并未意识到这一情况，医务人员之后行腰背部放血，但放血不理想。之后，手术室找来该院超声科医生帮助，放血效果仍不理想，欲中止手术。

这给患者造成了不能挽救的损害。院方对此称之为此事为医生疏忽大意所致，并对手术主要负责人、科室主任、当事科室展开了适当惩处，当地卫健委也已插手调查。亡羊补牢固然最重要，但医疗事故更加必须侧重防治。

从患者入院到查房、书写与继续执行医嘱，再行到术前打算和手术核查，经过诸多操作者、比对环节和多个医务人员，怎么还不会经常出现这样令人痛惜且相当严重的事件呢？下面来闲谈一下，通过这个事故，我从其背后想起了些什么？制度的继续执行，无法只流于形式2016年国家卫健委公布了《医疗质量管理办法》理解，明确提出了18项医疗质量安全性核心制度，每项制度都有适当的细节解释，以规范医疗流程，确保患者安全性及利益。对应此次医疗事故，按说患者在整个就诊流程中不会牵涉到部分医疗质量安全性核心制度的继续执行，比如三级查房制度、当值和交接班制度、查对制度、手术安全性核查制度、手术分级管理制度、病历管理制度等。

笔者很解读在国内医疗中医疗操作者工作量之大，并且还要规范病历书写、留意人文关怀，除临床工作外，还有各类培训、考试、会议、申请人课题、公开发表论文等，任务多样，觉得是分身乏术，实在太医务人员在很多时候只是将制度挂于嘴边，形式流于表面，经常干什么只回答一下患者姓名，甚至没任何比对就算已完成了患者信息的核查。有可能部分医务人员不会过多注目于自身技术、学术造诣，从而忽视了一些最基本的医疗安全性危险性因素，但医院无小事、患者无小事，一不留神就不会经常出现类似于此事件这样的不良后果。以往，每年也都会再次发生手术纱布遗留体腔、护士给药错误、化验单信息相符等负面新闻。制度的制订必定有其重要性和必要性，制度约束着操作者不道德，同时也在维护着医生自身及患者安全性，或比对一次、多告知两句就能大大降低医疗事故的再次发生。

各个环节，必需缜密始终如一早在2010年，卫生部办公厅就印发了关于《手术安全性核查制度》的通报，附件中的手术安全性核查表格涵括了患者手术所必须核查的涉及内容，而手术方式、手术部位与标识的比对内容在麻醉实行前（Signin）和手术开始前（Timeout）两个环节皆位列前茅，由此解释其重要性。手术医生撰写、打印机完了病历资料，做完手术部位标识；病房护士比对，与手术室护士过渡；手术医生、麻醉医生、手术室护士三方分别在麻醉实行前、手术开始前、患者离室前三个环节联合核查。

这么多的安全性屏障仍然再次发生了看起来较为低级的左右侧手术部位错误，怎么会制度的制订虚有其表？只不过我们应当期盼于自身，报着“不坚信”其他同事的态度缜密地继续执行各项核查，一味地坚信别人百分百精确，恐怕有一天不会再次发生犯规。特别是在在多人核查的环节中更加不应相互敦促，比如静脉注射抗生素、手术安全性核查等，类似于核查花上没法几分钟，甚至几秒钟就能继续执行已完成，但其带来医务人员医疗安全性的有效地确保和风险回避是无与伦比的。手术环节，更加不应层层未尽医疗漏洞有如，不一一未尽就不会逐级渗入造成医疗事故的再次发生。

手术医生在术前比对检查单和病历、与患者谈话、标识手术部位、手术申请单填上时，皆不应再度证实防止错误。病房护士需再度证实手术所须要资料，用物否精确齐全，与患者证实手术涉及事项并作好传道。手术室护士和麻醉医生在患者转入手术间时应第一时间展开证实个人信息和手术涉及信息。

在展开三方安全性核查时切勿停下来手中动作，按核查表中一一展开严肃核查。

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